リウマチの検査・診断：リウマチの原因と治療の基本

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慢性関節リウマチを疑わせる自覚症状の第一は、関節の「痛み」と「こわばり」です。

症状の現れる関節は、手首、手足の指（あし）の付け根の関節（ＭＣＰ関節）、指の先端から二番めの関節（ＰＩＰ関節）が最も多く、

関節の曲げ伸ばしのときや、とくに力を入れてなにかをしようとするときに痛みを感じ、力がじゅうぶんに入りません。

痛む関節は一か所だけではなく、同時に数ヶ所以上であることが多く、また左右両側の関節が対称性に痛む場合が少なくありません。

「こわばり」は朝の起床時にもっとも強く、手指の関節が腫れぼったく、こわばって動かしにくく力を入れてにざることができません。

「朝のこわばり」は、短い場合にはほんの数秒で、たとえば手を２〜３回にぎったり開いたりするだけで消失します。

こわばりの時間が長くなればなるほど、慢性関節リウマチの疑いが強くなります。

関節の「腫れ」も重要なサインです。

とくに指のＰＩＰ関節の紡錘形の腫れは、たとえ一関節でも慢性関節リウマチを強く疑わせます。

しばしば見落とされがちなサインは、足の指の付け根の関節（ＭＴＰ関節）の腫れです。
この部分が腫れると、朝起きたとき、床にあたって痛く、足を強く踏みしめることができません。

慢性関節リウマチでは、関節に限らず、関節のまわりの腱、腱の骨への付着部、粘液包、筋肉などの痛みが生じ、

「使い痛み」や「腱鞘炎」などと誤診されるケースも少なくありません。

もちろん、指址の小関節からではなく、ひざ、足首、ひじ、肩、股関節などの大きな関節から発病する例もあり、

一関節から発病し、しばらくのあいだ単関節炎で経過する例もあります。

そこで、一定の症状でないからといって、慢性関節リウマチを否定することはできません。

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「リウマチではないだろうか？」と心配な場合でも、まず一般内科や外科を受診されるケースが多いと思います。

慢性関節リウマチの診断では臨床症状と臨床所見がもっとも重要ですが、

発病初期にはこれらの症状が軽く、専門医以外の医者は見落としたり見逃したりし、診断がつかないこともよくあります。

検査はどの病院でもやりますが、あとで述べるように、「この検査で陽性であれば慢性関節リウマチ」と診断できるような特異的検査はなく、「リウマチ反応」も診断の決め手にはなりません。

ですから、「リウマチではないか？」と疑ったら、やはり専門医を受診されるのがいちばんです。

もし確実に慢性関節リウマチであるとしたら、そのうちにかならず検査にひっかかり、確定的な臨床症状も現れてきます。

専門医であれば、これらのサインを見逃すことはありません。

医療法が改定され、１９９６年９月から正式に「リウマチ科」の掛樽が認められることになりましたので、今後はどこを受診したらよいのか、迷うことも少なくなると思われます。

＊標榜科目

医師は診察する科目を自分で勝手に標梯することはできない。

医療法第７０条により標梓することを許されている診療科目は決められている。

ただし病院内だけなら、これ以外の診療科目を設けてもよい。

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全身あちこちの関節や筋肉の痛みやこわばりを訴え、「リウマチではないか」と疑って病院を受診される患者さんのうちにも、診断のつかない患者さんはたくさんいます。

こうした患者さんは、血沈・ＣＲＰなどの炎症検査値も低く、リウマチ反応も陰性で、慢性関節リウマチの診断基準を満たしませんが、

さりとて慢性関節リウマチ以外の、ほかのまざらわしい関節疾患の診断基準にも合致しないのです。

実は、現在のＡＣＲ診断基準の前に、ＡＣＲの前身であるＡＲＡによって提案されたリウマチ診断基準（１９５８年）は１１項目からなっており、

そのうち７項目以上を満たせば「典型的な慢性関節リウマチ」、

５項目以上で「確実な慢性関節リウマチ」、

３項目以上で「慢性関節リウマチの疑い」としていました。

またこれとは別に少しゆるやかな診断基準（６項目）を設け、その２項目を満たす例を「慢性関節リウマチでないとはいえない」として、一段下の疑いの例としました。

つまり、このように複雑な診断基準を設けたことは、実際にはＡＲＡの診断基準にあてはまらず、

しかも「慢性関節リウマチでないとはいえない」カテゴリーに属する患者さんがたくさんいるという事実を示すものです。

このような診断のつかない患者さんの場合、病状経過をみながらくり返し検査を行っていくうちに、診断が確定するケースも少なくありません。

おおまかにいって、このようなカテゴリーに属する患者さんの三分の一は、将来、典型的ないし確実な慢性関節リウマチへと進み、

ほかの三分の一は慢性関節リウマチ以外の関節疾患であることがわかり、

残りの三分の一は関節症状が消えてしまう、といわれています。

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母がリウマチだというので、何か参考になる本は・・・と思った時に、新聞に掲載されていたので購入して読んでみました。

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ある病気について、「この症状、あるいはこの所見があれば、その病気の診断が確定する」という特定の症状や所見を、

その疾患の診断における「特異的症状」もしくは「特異的所見」といいます。

たとえば、肺結核はたんのなかの結核菌の存在を証明すれば、肺結核の診断が確定します。

この場合、結核菌の証明は肺結核の診断における特異的所見です。

同様に、糖尿病では尿中に糖を、肺がんではたんのなかにがん細胞の存在を証明すれば診断は確定し、

尿中の糖・たんのなかのがん細胞はそれぞれの病気における特異的所見です。

しかし、慢性関節リウマチの場合はその原因がよくわからないため、

「この症状やこの所見があれば慢性関節リウマチ」と診断できるような特異的な症状や所見がありません。

このような場合は「診断基準」を設けて、その診断基準に合致すれば「慢性関節リウマチ」と診断し、合致しなければ「慢性関節リウマチとはいえない」とする便宜的な方法がとられます。

慢性関節リウマチについては、過去にいくつかの診断基準が提案されましたが、現在は一九八七年にアメリカリウマチ協会によって提案された慢性関節リウマチの「ＡＣＲ改訂診断基準」が国際的に用いられています。

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継続が必要なので、これからも続けます。

慢性関節リウマチは関節の炎症性の病気で、炎症がつづくことによって関節が壊れ、肢体不自由が進行します。

骨破壊の程度は、「炎症のはげしさの程度とその持続期間の積」に比例します。

関節破壊の進行を抑えるためには、どうしても炎症のレベルをできるかぎり低く抑えておかなければなりません。

炎症のはげしさの程度を表す指標としては、血沈値とＣＲＰ値を用います。

血沈値は月の単位で、ＣＲＰ値は日の単位で変動します。

そこで、この二つの値を参考にして、過去数ヶ月から現在にいたる病気の活動性の経過を把握し、くすりを調整します。

この二つの値がずっと高値でつづいている場合には「炎症のコントロールが不良」で、このままいけば「関節がどんどん壊れて肢体不自由が進行する」ことを意味しており、

「いまのんでいるくすりでは効きめがない」ことを示しています。

こういうときはただちにくすりを見直し、慢性関節リウマチを抑えるくすりの量をもっと増やすか、炎症を抑えることのできるもっと強いくすりにかえていかねばなりません。

同じくすりをつづけるかぎり、病気の経過はかわらず、将来に向けての展望も開けません。

反対に、血沈とＣＲＰの値が低い状態のままで経過している場合には、病気は落ち着いた状態にあり、関節破壊の進行はとまるかスローダウンしています。

この時期にはできるだけ体力をつけ、筋力増強や失った運動機能の回復に努めるなど、リハビリテーションに力を注ぐべきです。

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慢性関節リウマチの検査では、尿、血液、�]線検査を一ヶ月から数か月の間隔で定期的に行います。

血液検査でとくに重要なのは、血沈、ＣＲＰ（Ｃ反応性たんぱく）とリウマチ反応（または血中リウマトイド因子：ＲＦ）で、これらの測定値が高いときには慢性関節リウマチを疑います。

発病しても早期の場合には、関節の痛みや腫れがあっても、これらの反応はいずれも正常値というケースもあります。

したがって、反応がでないからといって、リウマチを否定することはできません。

リウマチ反応は慢性関節リウマチの患者さんの大部分（７０〜８０％）に陽性になりますが、

慢性関節リウマチであれば百パーセント陽性にでるわけではなく、患者さんの２０〜３０％はずっとリウマチ反応陰性のまま経過します。

また、リウマチ反応はリウマチ以外の数多くの病気（膠原病、エイズ・肝炎などのウイルス感染症、マラリアなどの原虫感染症、結核・らいなど）で陽性となります。

健康な人でも５％程度が陽性で、６０歳以上では陽性率はもっと高くなります。

ですから、

「リウマチ反応陽性だから慢性関節リウマチ」、

「陰性だから慢性関節リウマチではない」

とはいえず、リウマチ反応はあくまでも診断の参考所見の一つにすぎないことを忘れてはなりません。

骨の�]線検査では、初期にはほとんど変化がみられないのがふつうです。

しかし、患者さんがほんとうに慢性関節リウマチにかかっている場合、二年以内にかならず�]線像上で明らかな骨病変の発生をみるといわれています。

最近は、�]線検査でまだ変化がみつからないごく早期の段階でＭＲＩ（核磁気共鳴映像法＝磁気を利用して断層撮影像を得る方法）による画像診断を行えば、初期骨病変を見出すことが可能、といわれています。

リウマチとまざらわしい他の疾患（膠原病および膠原病類似疾患、強直性脊椎炎などの脊椎関節炎、骨関節症、痛風、感染症にともなう反応性多発関節炎など）を除外するための免疫学的検査や生化学的検査も、ゆるがせにはできません。

高血圧、糖尿病、心疾患、腎機能障害や肝機能障害などの合併症のチェックは、今後の慢性関節リウマチの治療指針を決めるうえできわめて重要です。

また、胸部�]線検査は肺線維症の有無をチェックする意味で、どうしてもしておかなければならない検査の一つです。

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慢性関節リウマチの進行度については、いまから４５年ほど前にアメリカのスタインブロッカーが提案した「ステージ（病期）」分類が、現在でも広く一般に用いられています。

これは、関節の�]線像における骨破壊の程度によって慢性関節リウマチの進行度を決めるものです。

また同じく、スタインブロッカーによる日常生活動作の遂行能力による「クラス（機能）」分類も広く用いられています。